INTRODUCCIÓN

El principal objetivo de este trabajo es poner de manifiesto la utilidad, en el control de la sintomatología secundaria a una cefalea en racimos, de la neuromodulación del ganglio esfenopalatino, después de haber intentado todas las opciones terapéuticas conocidas, tanto farmacológicas como intervencionistas, incluida la utilización de radiofrecuencia pulsada y la termocoagulación del ganglio esfenopalatino. El segundo objetivo es poner de manifiesto la respuesta a largo plazo de los bloqueos del ganglio esfenopalatino en ambos lados de la cara, después de haber usado diferentes parámetros de radiofrecuencia pulsada. El tercer objetivo es describir de manera detallada la técnica mediante la cual se realizó la estimulación eléctrica del ganglio, así como cual fue la respuesta y las dificultades a largo plazo que se presentaron. El último objetivo es discutir el caso y analizar los teorías que pueden ayudar a comprender porqué la neuromodulación fue efectiva para aliviar los síntomas del paciente y explicar la relación que puede existir entre la estimulación eléctrica del ganglio esfenopalatino y los mecanismos fisiopato-lógicos que se han descrito para explicar el origen de la enfermedad.

REPORTE DEL CASO

Historia Clínica

En marzo del año 2004 consulta, por primera vez, un paciente de 30 años de edad y sexo masculino, por un cuadro de dolor en la cara que se había iniciado a los 14 años de edad y que calificó como "el peor dolor imaginable" (VAS=10). Este dolor se localizaba principalmente en la parte posterior y alrededor del ojo, si bien en ocasiones también afectaba la sien, la oreja y parte de la frente del mismo lado, proyectándose hasta el área occipital. Los ataques de dolor se acompañaban de enrojecimiento del ojo y de lagrimeo; aunque el paciente no sabía si su pupila cambiaba de tamaño, afirmó que existía una caída del párpado que prácticamente le cerraba el ojo. Al inicio de cada episodio, tenía la sensación de nariz tapada y poco tiempo después se iniciaba una secreción clara y abundante por la nariz. Igualmente, había sudoración y enrojecimiento de la cara en el lado del dolor.

El paciente negó la existencia de náuseas o de vómito, pero sí refirió fotofobia, fonofobia y molestia a los olores circundantes. Informó que cuando le daba el ataque, se sentía nervioso y no podía mantenerse quieto, necesitando sumergir la cabeza en agua fría y después, sin secarse, colocar el aire acondicionado a la menor temperatura posible. Por todos estos motivos, durante las crisis de dolor el paciente prefería un ambiente solitario, oscuro, callado y lo más frío posible.

El 90 % de los episodios de dolor afectaban el lado izquierdo y sólo el 10 % de las crisis ocurrían en el lado derecho, si bien, desde los 4 meses anteriores a la primera consulta los síntomas se habían localizado en el lado derecho. No obstante, la sintomatología era idéntica, sin importar cuál era el lado afectado.

La duración de las crisis dolorosas variaba entre unos minutos a varias horas con una duración usual entre 1 y 3 horas. El dolor podía iniciarse a cualquier hora del día o de la noche, pero una vez que se iniciaba la crisis, la intensidad aumentaba rápidamente, alcanzando el máximo en pocos minutos y manteniéndose igual hasta que finalizaba de forma súbita. Entre dos episodios de dolor existía un intervalo libre que duraba exactamente dos horas y que al cumplirse éste plazo, se iniciaba un nuevo episodio de dolor de características similares. En el año 1988, las crisis se iniciaron, aproximadamente, un mes antes de las navidades con una duración de 3 meses, pero a medida que pasaron los años el período de 9 meses sin dolor se fue reduciendo hasta que al año 2004 este era tan solo de un mes. Pero, a pesar de ello, siempre se mantuvieron constantes los períodos de 3 meses con dolor y los intervalos de 2 horas Ubres de dolor que se presentaban entre cada uno de los episodios individuales.

Al inicio de la enfermedad, fue diagnosticado de sinusitis crónica por un médico general. Un segundo médico hizo el diagnosticó de cefalea en racimos (cluster heada-che), y lo refirió a un especialista en neurología, quien corroboró el diagnóstico, al igual que lo hicieron otros dos neurólogos. Al inicio de los síntomas se le realizó; tomografía computarizada, resonancia magnética nuclear del cerebro, electroencefalografía y múltiples pruebas diagnósticas que descartaron otras patologías. Con el mismo fin, fue evaluado por odontólogos y por especialistas en cirugía maxilofacial, pero no por psiquiatras o psicólogos. Más tarde, fue evaluado en una clínica especializada en cefaleas en la ciudad de Houston, Texas (Estados Unidos), en la cual corroboraron el diagnóstico de "cluster headache" y le prescribieron ergotamina intravenosa asociada con metoclopramida al principio del ataque de dolor juntamente con sumatripan por vía subcutánea junto con tabletas de maleato de metisergida. El paciente refiere haber usado "todos y cada uno de los medicamentos que existen para tratar la condición", con un alivio parcial del dolor y sólo durante el episodio en que se utilizaban sin que sirvieran para prevenir la aparición del siguiente episodio que reaparecía exactamente a las dos horas; durante este segundo episodio, los medicamentos tenían una eficacia menor y así sucesivamente, hasta que dejaban de tener efecto. También se sometió a varias sesiones de acupuntura, sin resultados.

El paciente negó la coexistencia de ninguna enfermedad sistémica, ser alérgico a algún medicamento o consumir drogas ilegales. Como antecedentes positivos mencionó que había sido operado de la rodilla derecha, que había fumado aproximadamente una caja de cigarrillos al día durante los últimos 10 años y que consumía alcohol en forma moderada, pero solamente durante los períodos en los que estaba libre de dolor. También refirió que en su familia existía historial significativo de hipertensión arterial y de hipotiroidismo, pero manifestó que no conocía ningún miembro de su familia que hubiese padecido una condición similar.

A la exploración física, nos encontramos con un hombre joven que presenta una facies de dolor severo. Los signos vitales y el examen neurológico estaban dentro de la normalidad; estaba orientado en tiempo, en espacio y persona; las pupilas eran reactivas a la luz y la acomodación era normal; el resto del examen físico fue normal.

Tratamientos y resultados.

Debido a que las alternativas farmacológicas habían sido agotadas, se procedió a realizar un tratamiento intervencionista del dolor. Se aplicó radiofrecuencia pulsada al ganglio esfenopalatino derecho con parámetros convencionales (42 °C, 120 segundos), procedimiento que mantuvo al paciente libre de las crisis de dolor en el lado derecho de la cara por más de dos años; por este motivo, se repitió el tratamiento usando más tiempo en la duración de los pulsos de radiofrecuencia, tratamiento que ha sido exitoso hasta la fecha (Tabla 1). Sin embargo, el alivio de los síntomas en lado izquierdo fue muy variable por lo que se le han aplicado 10 bloqueos del ganglio esfenopalatino izquierdo en el periodo de tiempo comprendido entre el 11 de mayo del 2004 y el 25 de octubre del 2005. En los cuatro primeros bloqueos se usaron parámetros convencionales de radiofrecuencia pulsada, aumentando progresivamente el tiempo de tratamiento hasta llegar a 600 segundos. Con los últimos parámetros efectivamente se aliviaron los síntomas en el lado izquierdo de la cara, pero la mejoría fue breve. En ese momento, se aumentó la duración de los pulsos de radiofrecuencia hasta 720 segundos, obteniéndose un periodo de 10 meses libre de dolor, motivo por el cual se repitió dos veces el tratamiento con dichos parámetros. Desgraciadamente, los síntomas regresaron a pesar de haber aumentado en una ocasión el tiempo de los pulsos hasta 900 segundos y haber utilizado también termocoa-gulación con elevación de la temperatura hasta 80 0C durante 80 segundos x 2 (Tabla 2). El 30 de octubre del 2005, el paciente consultó porque se estaba "muriendo del dolor en el lado izquierdo de la cabeza" y refirió que el último procedimiento había mejorado el dolor parcialmente y solamente durante 10 días.

A pesar de que no existían trabajos previos en la literatura médica sobre el efecto que producía la neuromodu-lación del ganglio esfenopalatino en los síntomas de la cefalea en racimos y en vista del enorme sufrimiento que estaba padeciendo el paciente, se consultó con un al especialista en neuroradiología, realizándose un análisis conjunto de la anatomía del paciente y determinando la posibilidad de insertar un electrodo de neuromodulación a través de una aguja de calibre 14 ó 16 que atravesara la escotadura coronoide izquierda y siguiera el trayecto hacia la fosa pterigo-palatina del mismo lado hasta llegar al área donde se localiza el ganglio esfeno-palatino.

En noviembre del 2005 se realizó una prueba de neuromodulación del ganglio esfenopalatino izquierdo. Después de aplicar anestesia local y con la guía de un fluoroscopio, se realizó el procedimiento planeado. Una vez que se localizó la punta de una aguja calibre 16 en la región del ganglio esfenopalatino, se introdujo a través de ella un electrodo ANS Axxes Trial® de 0,75 mm de diámetro y 45 cm de longitud y se corroboró que la posición del electrodo era correcta mediante pruebas de estimulación y radiológicas. Se conectó el electrodo a un generador externo de prueba y se programó la corriente hasta que el paciente mostró satisfacción. Se le enseño a manipular el sistema, se le prescribieron antibióticos y se le dio de alta con destino a su hogar. Siete días más tarde el paciente informó que después del procedimiento sólo había sentido brevemente un dolor leve (VAS = 3) que se limitaba al área temporal izquierda, que esta molestia había durado unas pocas horas y que el síntoma había sido eliminado completamente más tarde manipulando la corriente del estimulador temporal.

Se consideró que la prueba había sido positiva y se realizó el implante permanente. Con anestesia local, en condiciones de total esterilidad y siguiendo la técnica y metodología que se había utilizado durante la prueba diagnóstica, se instaló un nuevo electrodo de la misma referencia en el ganglio esfenopalatino izquierdo, se realizó una pequeña incisión 2 cm por debajo del pabellón auricular izquierdo, se construyó un túnel subcutáneo para conducir el electrodo hacia la región infraclavicular izquierda, disecando el tejido subcutáneo de esta zona para alojar el generador implantable interno (ANS "Génesis") y se conectó el electrodo a dicho equipo. En la sala de recuperación el paciente refirió dolor en las heridas quirúrgicas pero negó cualquier manifestación de dolor característico de la cefalea en racimos.

Con este tratamiento se controló completamente el dolor del paciente (VAS = 0). Cinco meses más tarde, el paciente informó que había estado libre de dolor desde el momento del implante permanente y las heridas del implante habían cicatrizado correctamente (Figura 1).

Figura 1. A: fotografía de la cara del paciente que muestra la cicatriz de la herida quirúrgica de la región maxilar izquierda. B: fotografía del tórax del paciente que muestra la cicatriz de la herida quirúrgica de la región infraclavicular izquierda.

En julio del 2006 el paciente nos informó que después de haber estado sin dolor en el lado izquierdo durante los últimos 9 meses y sin necesidad de tomar medicamentos, había notado que cesaba la vibración del generador de forma súbita y que de forma simultánea había regresado el dolor en el lado izquierdo de la cara, el cual era sumamente intenso y desesperante (VAS = 10). Se intentó programar el estimulador sin lograr ninguna mejoría, encontrándose que el malfuncionamiento del equipo provenía del electrodo (impedancias), pues el generador (IPG) se encontraba funcionando en forma satisfactoria. Igualmente, se revisaron los componentes del equipo utilizando equipos de radiología y se encontró que todos los elementos estaban en el lugar original del implante.

En septiembre del 2006 se realizó una revisión quirúrgica del sistema. Se extrajo el electrodo defectuoso, implantándose un nuevo electrodo de neuromodulación en el área del ganglio esfeno-palatino izquierdo y se conectó con el generador programable interno (IPG), lo cual se hizo con la mismas técnica quirúrgica y en los mismos lugares anatómicos (ver figuras 2 y 3). Posteriormente y hasta el día de hoy, el paciente no ha vuelto a manifestar ninguna sintomatología de la condición de cefalea en racimos.

Figura 2 . A: vista frontal en el fluoroscopio. La punta de la aguja está localizada en la fosa perigopalatina izquierda. B: vista lateral en el fluoroscopio. El electrodo de estimulación está localizado en la región del ganglio esfenopalatino izquierdo.

Figura 3 . A: fotografía de la disección quirúrgica en la región maxilar izquierda del paciente que muestra el electrodo de estimulación anclado a los tejidos. B: fotografía de la disección quirúrgica en la región infraclavicular izquierda del paciente que muestra el "bolsillo" localizado dentro del tejido celular subcutáneo donde se colocó el generador implantable (IPG) el cual fue conectado al electrodo de estimulación.

DISCUSIÓN

El dolor en el lado derecho de la cabeza fue tratado mediante radiofrecuencia pulsada del ganglio esfenopala-tino durante 2 minutos experimentando, el paciente, un alivio inmediato del dolor que duró 832 días. Aunque este período de alivio puede ser atribuido a un cambio en el lado de la sintomatología, hecho que frecuentemente ocurre en este tipo de condiciones, se debe tener en cuenta que este paciente experimentaba un 10 % de los episodios de dolor en el lado derecho y que en consecuencia debió de haber experimentado dolor en este lado durante al menos 83 días en el período de tiempo descrito; sin embargo, no sufrió ningún episodio en este lado. Posteriormente, cuando el dolor en el lado derecho de la cara regresó, fue tratado nuevamente con radiofrecuencia pulsada y ello lo alivió hasta el día de hoy. Por tanto, se puede afirmar que en este caso la radiofrecuencia pulsada del ganglio esfenopalatino derecho fue exitosa y que produjo un alivio prolongado de los síntomas (1-4).

El dolor del lado izquierdo de la cabeza del paciente, también, fue tratado inicialmente con radiofrecuencia pulsada y en una ocasión con termocoagulación con unos resultados menos favorables. Por este motivo, se decidió aplicar la neuromodulación al ganglio esfenopalatino izquierdo obteniéndose, con este procedimiento, un alivio completo de los síntomas que duró 9 meses, tiempo que jamás había experimentado este paciente durante los 18 años que llevaba padeciendo las crisis de dolor. El que el dolor volviera de nuevo al presentarse un desperfecto mecánico y que, una vez resuelto este, haya cesado el dolor, corrobora la hipótesis de que la neuromodulación del ganglio esfenopalatino ha sido un tratamiento efectivo para el dolor de este paciente.

El ganglio esfenopalatino ha sido reconocido como la mayor agrupación de neuronas fuera de la cavidad craneana. Es un centro neural complejo que contiene componentes mayormente autonómicos y sensoriales, aunque se cree que algunos componentes motores acompañan a los componentes sensoriales. Las neuronas del componente parasimpático se originan en el núcleo salival superior, uniéndose sus fibras preganglionares al nervio facial formando el gran nervio petroso, el cual junto con el petroso profundo forman el nervio vidiano, que termina en el ganglio esfenopalatino. Las neuronas del componente simpático se originan en el cordón torácico superior y sus fibras preganglionares hacen sinapsis en el ganglio con elementos postgangliónicos que se unen a los nervios carotídeos, petroso profundo y vidiano. Igualmente, hay elementos que se dirigen a las glándulas lagrimales, nasales y a la mucosa palatina (5).

Desde hace casi un siglo, a partir de la obra de Sluder (6), se han realizado diversos procedimientos dirigidos al ganglio esfenopalatino. Al revisar la literatura se encuentran múltiples publicaciones que justifican las intervenciones en el ganglio esfenopalatino (como el bloqueo con anestésicos locales, con esteroides, con substancias neu-rolíticas, la radiofrecuencia pulsada y la termocoagulación con radiofrecuencia) para tratar las siguientes condiciones: cefalea en racimos, migraña de un solo lado, dolor atípico de cara, herpes zoster oftálmico, neuralgia esfeno-palatina y dolor residual frontal en la cefalea cervicogéni-ca(7-ll).

Múltiples estudios clínicos han reportado la utilización de la neuromodulación en el tratamiento de la cefalea en racimos y de otros cuadros dolorosos crónicos mediante la estimulación eléctrica del hipotálamo (12-15), del tálamo (16) y de otras estructuras subcorticales (17). Sin embargo, estos métodos de tratamiento son más complejos e invasivos y tienen un mayor índice de complicaciones, pues requieren cirugía endocraneal o métodos estereotáxicos. Por otra parte, la evaluación de los resultados de estos tratamientos a largo plazo son poco satisfactorios, pues al parecer los pacientes tienden a desarrollar tolerancia al estimulo eléctrico intracerebral (18-20).

Posiblemente por este motivo, en los últimos años se han publicado varios reportes de casos y series de casos que describen el uso de la neuromodulación en estructuras nerviosas periféricas para tratar diversas condiciones dolorosas de la cara. Matharu, publicó una serie de 8 casos con migraña crónica en los cuales la estimulación eléctrica suboccipital bilateral produjo un alivio inmediato del dolor en todos los pacientes (21). Weiner y Reed publicaron una serie de 12 casos de neuralgia occipital intratable en los cuales la estimulación del nervio occipital con un electrodo subcutáneo localizado en la base del cráneo, a la altura de Cl, alivió el dolor en todos los pacientes (22). Posteriormente, Kapural y colaboradores informaron otros 6 casos similares tratados con éxito mediante un electrodo suboccipital localizado en la línea media (23). Schwedt y colaboradores reportaron un caso en el cual la estimulación eléctrica del nervio occipital mejoró los síntomas de un paciente con cefalea en racimos (24). Popeney y Alo informaron una serie de 25 casos con migraña crónica incapacitante a los cuales se les aplicó la estimulación eléctrica de los nervios espinales C1-C3; ellos encuentran que la neuromodulación alivió el dolor y la discapacidad en 20 pacientes (25). Willoch y colaboradores informaron que la estimulación eléctrica del ganglio del trigémino fue efectiva para tratar el dolor crónico en 10 pacientes que tenían condiciones mediadas por el nervio trigémino (26). Jonson y Burchiel informaron una serie de 10 pacientes con neuralgia postherpética y neuralgia del nervio trigémino que fueron tratados con éxito mediante la estimulación eléctrica de las ramas periféricas VI y V2 con electrodos localizados en el tejido celular subcutáneo (27) y, por último Mauskop reportó una serie de 6 casos de dolor facial, entre los cuales habían dos pacientes con cefalea en racimos refractaria al tratamiento médico, que mejoraron notablemente con la estimulación eléctrica del nervio vago (28).

Previo a la realización de la técnica se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos especializadas en literatura médica combinando los términos MESH neuromodulación y cefalea en racimos, estimulación eléctrica y cefalea en racimos, tratamiento y cefalea en racimos, ganglio esfenopalatino y cefalea en racimos, sin encontrar ningún estudio clínico o comunicación que informara sobre la utilización de la neuromodulación del ganglio esfenopalatino como tratamiento para la cefalea en racimos.

Si se encontraron varios trabajos de investigación en animales de experimentación que fueron sometidos a estimulación eléctrica del ganglio esfenopalatino (34-44). También se encontraron multitud estudios de observación en humanos que describen los efectos de la estimulación eléctrica de la corteza cerebral, del tálamo o del hipotála-mo, de la substancia gris periacueductal y de los ganglios simpáticos y parasimpáticos de la cabeza sobre diversas variables fisiológicas.

Después de analizar en conjunto todos estos estudios y otros trabajos que describen la fisiopatología de la cefalea en racimos (45-47), se puede afirmar que la neuromodulación del ganglio esfenopalatino fue efectiva para tratar el dolor que padecía el paciente por cualquiera de los siguientes mecanismos, o por todos ellos al mismo tiempo:

1. Teoría de la compuerta. Es el principal sustento fisiológico de la neuromodulación, pues se ha planteado que la aplicación de un estímulo eléctrico de alta frecuencia y baja intensidad en las estructuras nerviosas que transmiten el dolor puede modular la percepción conciente de un estimulo doloroso.

2. Modificación del flujo sanguíneo cerebral. La mayoría de los autores están de acuerdo en señalar que la cefalea en racimos es un trastorno primordialmente vasogénico y que los cambios en el flujo sanguíneo del cerebro y de la cara que caracterizan esta enfermedad son mediados por el sistema nervioso autónomo, especialmente por las estructuras relacionadas con el ganglio esfenopalatino. Más recientemente, después de analizar los estudios con tomografía de emisión de positrones, otros autores han planteado que el origen del fenómeno se encuentra dentro del cerebro, posiblemente en el hipotálamo, no en las estructuras más periféricas, y que ello explica porqué esta cefalea se comporta de manera circadiana (48-51). Sin embargo, los cambios en el flujo sanguíneo cerebral que se describen con la neuromodulación del hipotálamo y del tálamo son bastante similares a los reportados con la neuromodulación del ganglio esfenopalatino.

3. Modificación de la inflamación neurogénica. Algunos autores han propuesto que la cefalea en racimos se origina por una inflamación en el seno cavernoso que compromete las estructuras nerviosas aledañas, entre las cuales se encuentra el ganglio esfenopalatino. Otros creen que la cefalea en racimos es la manifestación de una vasculitis cerebral. También se ha descrito que la elevación de la histamina y de otras substancias proinflamatorias activa los leucocitos y los mastocitos en las meninges. Por otra parte, la mayoría de los medicamentos y de las medidas intervencionistas que han sido efectivas para tratar la cefa-

lea en racimos de una manera o de otra terminan modificando la respuesta inflamatoria mediada por el sistema nervioso y la concentración de substancias pro-inflamatorias dentro del cerebro o en las meninges (52-55). 4. Modificación de los neurotransmisores que se relacionan con la cefalea en racimos. Muchos autores piensan que la cefalea en racimos es la manifestación cerebral de una enfermedad sistémica y que sus síntomas son mediados por neurotransmisores o por substancias neuroendocrinas (56-61). Se ha planteado que la cefalea en racimos está mediada por la serotonina, dado que este es el neurotransmisor que más tiene que ver con la actividad circadiana en el hipocampo. No obstante también se han encontrado cambios en muchos otros neurotransmisores, como la colina, la tirosina, las catecolaminas, el péptido intestinal vaso-activo y la 5-hidroxitriptamina, entre otros. Al mismo tiempo, multitud de estudios han informado que la estimulación eléctrica transcutánea de la corteza cerebral, y la neuromodulación de las estructuras profundas del cerebro y del ganglio esfenopalatino modifican los neurotransmisores mencionados y muchas otras substancias neuroendocrinas (52-65).

Conclusiones

Por los motivos expuestos en la presentación de este caso y en virtud de las consideraciones hechas durante la discusión del mismo, nos atrevemos a afirmar que este es el primer reporte clínico en la literatura médica mundial sobre el uso de la neuromodulación del ganglio esfenopalatino como un tratamiento efectivo para aliviar los síntomas de la cefalea en racimos. A pesar de este hecho, hoy en día existen trabajos de investigación en ciencias básicas y estudios de laboratorio con experimentación animal que soportan de manera teórica la bondad de este tratamiento. Por lo tanto, sería recomendable que a la mayor brevedad posible los profesionales, dedicados al tratamiento del dolor, realicen estudios clínicos controlados sobre la seguridad, la efectividad y eficacia de la neuromodulación al ganglio esfenopalatino, con el propósito que este procedimiento poco invasivo se pueda convertir en una alternativa viable para aliviar los síntomas de la cefalea en racimos y de otras condiciones dolorosas relacionadas con el ganglio esfenopalatino.

AGRADECIMIENTOS

Al doctor Jaime Jaramillo Mejía, médico anestesiólogo colombiano por su valiosa ayuda durante la preparación de este articulo. Al doctor Octavio Calvillo, médico anestesiólogo mexicano por su generoso apoyo durante el tratamiento del paciente. Al doctor Saúl Cordero Calero, médico especializado en neuroradiología por su notable colaboración al estudiar la anatomía del paciente y al técnico en radiología especializado en resonancia magnética Hiram Fernández Burgos.

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